Proses Persalinan

Proses melahirkan/persalinan dalam proses melahirkan bayi biasanya membuat gelisah sampai panik bagi orang tua yang baru akan menjalani proses tersebut. Berkonsultasi terus dengan dokter atau bidan adalah langkah tepat untuk mengetahui proses persalinan yang akan dijalani nantinya.

Dokter atau bidan umumnya akan menjelaskan secara dasar bahwa proses persalinan bayi secara normal ataupun proses melahirkan normal itu terdiri dari 4 tahap proses :

-         Tahap pertama, proses persiapan persalinan dengan fase awal, aktif, transisi. Dalam tahap ini terjadi pembukaan (dilatasi) mulut rahim sampai penuh.

-         Tahap kedua, tahap kelahiran sampai bayi keluar dengan selamat.

-         Tahap ketiga, pengeluaran plasenta.

-         Tahap keempat, pasca lahir, yakni observasi terhadap ibu selama 1 jam usai plasenta keluar

Beberapa kejadian yang akan dialami oleh ibu hamil saat akan melahirkan secara normal :

-         kontraksi

-         Leher rahim makin terbuka lebar

-         Mendorong calon bayi sesuai petunjuk dokter/bidan

-         Pengeluaran plasenta

Tips mempermudah melahirkan :

Banyak orang-orang tua memberi berbagai saran diantaranya :

-         minum minyak kelapa murni VCO

-         Menelan telor ayam kampung mentah

-         Meminum ramuan rumput fatimah

-         Meminum Habbatussauda

Agak berbeda jika proses melahirkan dengan cara bedah Caesar kadang juga disebut dengan c-section (cs). Bedah caesar merupakan proses persalinan (melahirkan bayi) dengan melalui pembedahan dengan melakukan irisan di perut ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena beresiko kepada komplikasi medis lainnya.

Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, spesialis anak, spesialis anastesi serta bidan.

Ada juga proses melahirkan dengan sedikit memaksa yaitu dengan istilah vakum dan forseps. Persalinan dengan menggunakan vakum atau alat penghisap. Alat ini menjadi semacam alat/energi tambahan, bagi ibu yang akan melahirkan ketika kekuatan dorong si ibu sudah mulai melemah. Persalinan dengan menggunakan forseps adalah proses persalinan dengan menggunakan alat bantu dari logam berbentuk sendok. Hal ini sangat jarang dilakukan karena lebih beresiko.

Metode baru adalah melahirkan dengan cara persalinan hipnotis/hipnosis dan proses persalinan di air. Persalinan dengan hipnosis tidak berubah metode dasar melahirkan hanya persalinan ini dibantu dengan cara/tehnik relaksasi agar si ibu tidak begitu merasakan sakit. Hampir mirip dengan persalinan di air yang akan membuat si ibu lebih relaks dan si bayi keluar tanpa mengalami traumatis dan menghadapi transisi dengan lembut, selembut air.

2.2    Persalinan Normal

1. Defenisi persalinan normal

Persalinan normal adalah persalinan yang :

1. Terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau post matur)
2. Mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi)
3. Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partu presipitatus atau partus lama)
4. Mempunyai janin (tunggal) dengan presentasi verteks (puncak kepala) dan oksiput pada bagian anterior pelvis
5. Terlaksana tanpa bantuan artificial (seperti forseps)
6. Tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat)
7. Mencakup pelahiran plasenta yang normal

 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah :

1. Power

Kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut dan diafragma sewaktu ibu mengedan atau meneran.

2. Passage

Merupakan bagian tulang panggul, serviks vagina dan dasar panggul (displascement)

3. Passenger

Terutama janin (secara khusus bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan ketuban atau amnio.

Power

Tenaga utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.

1. kontraksi

Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Kontraksi ini terjadi diluar kesadaran di bawah pengendalian sistem saraf simpatik dan secara tidak langsung mungkin dipengaruhi oleh sistem endokrin. Kontraksi uterus yang kuat seperti pada bagian akhir kala I persalinan memberikan tekanan intra uteri sebesar 45 mmHg.

2. Retraksi

Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi, serabut otot tidak mengadakan relaksasi penuh pada akhir kontraksi tetapi akan mempertahankan sebagian gerakan memendek dan menebal tersebut. Retraksi merupakan sifat istimewa yang dimiliki oleh otot rahim.

Sebagai akibat dari retraksi segmen atas dinding uterus secara berangsur-angsur menjadi lebih pendek tebal dan kavum uteri menjadi lebih kecil. Sementara itu otot-otot segmen atas yang mengadakan kontraksi dan retraksi menyebabkan serabut-serabut segmen bawah yang memiliki fungsi khusus serta serviks tertarik keluar sehingga terjadi penipisan.

3. Tenaga sekunder – Mengejan

Tenaga kedua yang meliputi otot perut dan diafragma digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga ini dapat dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan otot-otot volunter.

Diafragma dibuat kaku oleh dada yang diisi udara glotis yang ditutup untuk menahan tekanan rongga dada. Kedua keadaan ini akan melipat gandakan tekanan pada janin dan mengurangi ruangan di dalam rongga abdomen sehingga janin terdorong ke bawah bagian paling rendah ke lintasan keluar di vagina.

Mengejan memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul. Meskipun mengejan melibatkan otot volunter gerakan ini menjadi involunter kalau tekanan kepala janin pada dasar panggul mejadi sangat kuat. Kadang-kadang pada saat mengejan dikendalikan dan digantikan bernapas terengah-engah (mulut dan glootis terbuka sementara otot abdomen dibiarkan lemas)

Passager (lintasan)

Janin harus berjalan lewat rongga panggul serviks dan vagina sebelum dilahirkan. Untuk dapat dilahirkan janin harus mengatasi pula tekanan tahanan yang ditumbulkan oleh struktur dasar panggul.

Rongga Pelvis

Pelvis minor merupakan bagian panggul yang berada di bawah pintu atas panggul merupakan rongga sempit yang harus dilewati janin.

a.       Pintu atas panggul (Pelviks Inlet)

Janin pertama-tama harus masuk kedalam pintu atas panggul pada ginekoid yang normal pintu atas panggul membentang dari bagian posterior puncak simfisis pubis ke promontorium sakrum dengan ukuran :

1.      anteroposterior 11 cm

2.      lateral 13,5 cm

b.      Inklinasio panggul

Panggul tidak teletak dalam posisi tegang lurus terhadap tulang belakang tetapi miring melandai ke depan dengan pintu atas panggul berada dalam sudut 60 terhadap bidang horizontal jika wanita tersebut berdiri tegak.

c.       Rongga Panggul

Rongga panggul atau kavum pelvic memiliki bentuk serkuler melengkung ke depan dengan diameter rata-rata 12 cm

d.      Pintu bawah panggung (Pelvic outlet)

Pintu bawah panggul dibatasi oleh 2 tuber iskiadikum, permukaan posterior bagian terendah simfisis fubis dan artikulasio sakrokoksigeal ukurannya :

- anterioposterio 13,5 cm

- lateral 11 cm

Untuk menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala janin harus mengalami beberapa rangkaian gerakan positif.

Lintasan Lunak (Soft Passages)

Bagian jalan lahir yang lunak adalah segmen bawah uterus osserviks ekterna vagina dan vulva setelah terjadi dilatasi serviks yang berbentuk jalan lahir yang bersambung dengan kepala janin yang menimbulkan dilatasi vagina dan vulva.

Efacement dan Dilatasi

Segmen bahwah uterus tertarik ke atas serta keluar dan os services harus teregang serta terbuka yang cukup luas untuk memungkinkan kepala janin terdorong melalui bagian tersebut. Kepala kita mula-mula meregangkan bagian leher kaus yang mirip tabung sampai bagian ini bersambung dengan bagian yang lain sedemikian rupa, lubang leher itu sendiri akan dipaksa membuka sehingga memungkinkan kepala kita untuk melewatinya.

Ketika menarik kaus berleher bundar tersebut kebanyakan secara naluri akan menekuk kepalanya merapatkan dagunya ke dada sehingga diameter kepala terkecil dapat lewat leher kaus dan kemudian meluruskan kepala sehingga dahi serta muka dapat keluar dari lubang kaus tersebut. Mula-mula kepala difleksikan sehingga pada saat inilah terjadi ekstensi pada vulva.

Otot-otot pada dasar panggung teregang sehingga terbentuk saluran badan perineum mendatar karena tekanan dari kepala janin yang bergerak maju.

Kandung kemih bersama uretra yang berada di depan akan tertekan serta tertarik ke atas, rektum serta anus yang berada di belakang terdorong ke bawah.

Passenger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin yang paling penting karena ukurannya paling besar adalah kepala janin. Ukuran kepala lebih lebar dari pada bahu dan kurang lebih ¼ dari panjang bayi. 96% bayi dilahirkan dengan bagian kepala lahir pertama :

1.      tengkorak janin

Kubah tengkorak terbentuk dari 5 buah tulang utama :

1.      dua buah os parietal

2.      dua buah os parietalis 1 buah os oksipitalis

                        Sutura

                        Merupakan garis sambungan antara tulang-tulang tersebut sutura yang utama adalah :

1.      frontalis antara kedua os frontalis

2.      koronaria antara os frontalis dan parientalis

3.      sagitalis antara kedua os parietalis

4.      lamdoidea antara os parietalis dan oksiput

Ubun-Ubun

Merupakan bagian kepala yang berdenyut tempat pertemuan 2 sutura atau lebih.

A.     Moulage

Tulang tengkorak janin berbentuk dari membran kemudian mengalami kalsifikasi. Karena tulang tersebut tidak bersambung secara kaku bagian tepi dapat saling bergeser di atas satu sama lain selama perjalanan kepala bayi.

B.     Sikap

Kepala janin berat dalam sikap fleksi dengan dada merapat selama proses persalinan normal.

Pada sikap ini terdapat 2 diameter yang terbesar.

Biparietal 9,5 cm

Suboksipito bregmatika 9,5 cm dari bagian tengkuk ke ubun-ubun anterior.

Kepala janin pada posisi fleksi adalah oksiput diameter yang terbesar bentuk sirkuler.

Kepala bayi tetap fleksi sampai tahanan perineum dapat teratasi.

Diameter suboksipito prontal pada saat kepala bayi ekstensi besar 10 cm merupakan diameter yang mergangkan vulva sebelum muka bayi terlihat.

3. Mekanisme Persalinan

Penurunan (decent)

Sekitar 96% dari semua persalinan diawali dengan janin dalam posisi fleksi, kepala ke bawah dan tubuhnya agak berputar ke sisi kanan dan kiri. Sebagaimana kontraksi mulai terjadi kepala bergerak lebih ke dalam ke pelvik dan dalam posisi menyamping, dengan wajah ke kanan dan oksiput ke kiri, atau sebaliknya.

Fleksi

Sebagimana kepala menurun, dagu lebih fleksi dan semakin fleksi lagi ke dada, yang menyebabkan os occipitable di belakang kepala untuk petunjuk jalan.

Rotasi interna

Karena kepala mencapai tingkat spina isciadica, yang disebut station O, struktur pelvik menyebabkan kepala untuk berbalik, atau berputar, sehingga kepala akan dapat melewati tempat yang sangat sempit dalam pelvik. Kemudian terus ke bawah, bergerak di bawah tulang pubis

Ekstensi

Pada saat ini jalan lahir ini sudut suduh berubah. Kepala, yang mengalami dorongan ke bawah pada dada fleksi, meluncur ke luar di bawah tulang pubis dan melewati introitus, atau orivisium vagina, ke luar. Dagu terangkat ke atas atau kestensi dan kepala lahir.

Restitusi

Kini kepala bebas untuk berputar ke posisi normalnya dalam hubungan dengan bahu.

Rotasi eksternal

Bahu dan tubuh bayi biasanya meluncur dengan kesulitan yang relatif sedikit karena kepala telah membuka jalan untuk bagian tubuh yang lebih kecil. Sebagaimana hal ini terjadi, kepala berbalik atau berputar, dalam hubungan yang normal dengan bahu.

Bila oksiput pada posterior, kepala bayi dan tubuhnya tidak searah dengan kurvatura pelvik ibu. Bayi akan lahir dengan wajah menghadap ke bahwah daripada ke atas, dan ibu mungkin mengalami sakit pada pinggang serta persalinan yang lebih lama.

Ekspulasi Plasenta

Segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi, mengurangi permukaan internalnya sampai 400% sementara plasenta tetap dalam ukuran yang sama. Hal ini akan menyebabkan akar plasenta atau vili, untuk runtuh dari endometrium, memisahkan plasenta dari uterus. Bila ujungnya tetap menleka, terkumpul darah di belakang plasenta. Kemudian ketika plasenta runtuh, terjadi semprotan darah, dan permukaan amnion keluar seperti payung yang terbuka. Hal ini diesebut mekanisme Schultze’s nama orang yang pertama kali menjelaskan hal tersebut. Terjadi dalam 80% persalinan. Bila keseluruhan plasentas terpisah dalam waktu yang bersamaan, tidak terdapat pengumpalan darah, dan plasenta dengan mudah meluncur keluar dengan sisi kedua terlebih dahulu. Hal ini pertama kali dijelaskan oleh Ducan, sehingga disebut mekanisme Ducan. Inn terjadi dalam 20 % persalinan.

Setelah plasenta terpisah dan seblum uterus kembali berkontraksi, toto utersu cendrung untuk relaksasi. Hal ini memungkinkan darah untuk mengalir dari sinus-sinus besar dalam uterus. Darah menekan uterus dan menstimulus uterus untuk berkontraksi, mengubah uterus dari massa spogiosa lembut menjasi bentuk bola bulat yang halus yang naik ke atas pada dinding abdomen yang kita telah relaksasi. Uterus harus tetap berkontraksi dan mengecil. Bila terjadi relaksasi, kehilangan darah yang serius akan terjadi dalam beberapa menit. Masase eksternal uterus melalui abdomen menstimulus uterus untuk berkontraksi, menyebabkan sinus-sinus tertutup, dan mencegah perdarahan.

Regresi Uterus

Uterus yang berat mungkin jatuh pada salah satu sisi atau kembali ke dalam rongga abdomen. Untuk alasan ini beberapa lembaga yang menyarankan ibu untuk berbaring telungkup ketika istirahat sampai regresi uterus ke keadaan seblum kehamilan, sekitar 4 sampai 6 minggu. Setelah 10 hari uterus biasanya turun ke dalam panggul sejati dan tidak lagi teraba dalam abdomen. Refleks saraf yang diberikan oleh puting karena isapan bayi menstimulus kelenjar pituitari untuk mensekresi oksitosin, yang menyebabkan kontraksi uterus. Untuk alasan ini, regresi uterus dipercepat dengan menyusui.

4. Kala I atau Kala Pembukaan

4.1 Pengertian

Kala pertama dalam persalinan dimulai bila didapat kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan lama yang memadai sehingga terjadi perlunakan dan pembukaan dari serviks. Kala pertama dalam persalinan berakhir bila serviks sudah membuka dengan lengkap yaitu bila serviks sudah membuka sedemikian rupa sehingga dapat dilalui oleh kepala janin. Jadi kala pertama dari persalinan merupakan tahapan dimana terjadi perlunakan dan pembukaan dari serviks (William, 1991)

4.2 Proses membukanya serviks sebagai akibat his yang dibagi dalam dua fase :

1. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2. Fase aktif : diabgi 3 fase :

            - fase eksselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

            - fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

            - Fase deselerasi : pemukaan lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Mekanisme Pembukaan Serviks :

- Primigravida Multigravida

- Lamanya 10-12 jam 4-8 jam

- Proses pembukaan servik.

- Serviks mendatar dan menipis.

- Serikv mendatar, menipis dan membuka secara bersamaan.

- Pembukaan servik perjam ±1 cm ±2

4.3 Hal-hal yang terjadi pada kala I :

1. His

- His atau kontraksi uterus yang terjadi secara teratur dan semakin meningkat frekuensinya.

- Interval his makin lama makin pendek

- Nyeri mulai dari bagian punggung kemudina menyebar ke abdomen bawah

- Mempengaruhi dilatasi dan pendataran serviks

- Berjalan biasanya menyebabkan meningkatnya intensitas kontraksi

2. Bloody show

- Diartikan sebagai keadaan terlibatnya mucus atau lendir yang disertai dengan sedikit darah yang berasal daru ruptura pembuluh-pembuluh kapiler yang halus di dalam servik. Lendir yang memenuhi canalis servicalis selama kehamilan disebut sebagai overculum.

3. Pembukaan tonjolan ketuban

- Terbentuk di depan kepla janin

- Tonjolan ketuban terasa tegang saat his dan dapat mengalami ruptus.

- Ruptura selaput amnion dapat terjadi seitap saat tetapi biasanya terjadi pada akhir kala I

4. Dilatasi serviks

- Dilatasi os serviks eksterna terjadi secara bertahap5. Engagement atau Presenting Pant

- Pada primigravida peristiwa ini terjadi 3-4 minggu sebelum proses persalina.

- Pada multi engagement terjadi setelah proses persalinan dimulai

5. Kala II atau Kala Pengeluaran

5.1 Pengertian :

Merupakan stadium yang diawali dengan dilatasi sempurna serviks danvdiakhiri dengan kelahiran bayi.

5.2 Lama kal kedua

Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung 50 menit untuk nullipara, dan 20 menit pada multipara, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. (Pritchard, MacDonald, Grant, 1991). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II . pada literatur lain, lamanya kala II bisa berkahir sekitar 20 menit pada multipara dan 2 jam pada primipara. (Hamilton, 1995) atau bisa berlangsung rata-rata 1,5 jam pada primigravida dan pada multipara rata-rata 0,5 jam (Prawirohardjo, 2002)

5.3 Hal-hal yang terjadi pada kala II :

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanyanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah dapat lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi diluar his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi.

6. Kala III

Kala II diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal dua kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri. Kadang-kadang ada sebagian uri yang melekat pada dinding rahim. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir (dapat ditunggu sampai 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu bila langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterus tonika. Hal ini juga dilakukan bila perdarahan sudah > 500 cc). Kala uri ini merupakan waktu yang paling kritis untuk mendegah perdarahan post partum.

Kala III terdiri dari 2 fase :

1. Fase Pelepasan Uri

Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah di belakang uri adalah membantu uri ini. Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir, malahan mungkin pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan yaitu antara plasenta dan desidua basalis, dan karena hematoma ini membesar, maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.

Perdarahan ini disebut “retroplasenta hematoma”.

Cara lepasnya plasenta ada 2 macam :

1. Secara SCHULTZE

Cara ini yang paling sering terjadi (80%) dimana lepasnya seperti kita menutup paying. Yang lepas terlebih dahulu adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasenta hematoma yang menolak uri mula-mula bagian tengah kemudian seluruhnya menurut cara ini perdarahan biasanya tidak ada sebelum palsenta lahir dan banyak setelah plasenta lahir.

2. Secara DUNCAN

Pelepasan mulai darai pinggir plasenta sehingga bagian pinggir plasenta lahir terlebih dahulu. Darah ini akan mengalir keluar antara selaput ketuban dengan diding rahim. Jadi perdarahan sudah ada sejak bagian plasenta terlepas terus berlangsung sampai seluruh plasensta lepas.

Pelepasan secara Ducan terutama terjadi pada plasenta letak rendah.

2. Fase Pengeluaran Uri

Uri yang sudah terlepas akan terdorong oleh kontraksi rahim ke SBR (Segmen Bawah Rahim) hal ini dibantu oleh tekanan abdominal sehingga uri dapat dilahirkan 20% secara spontan selebihnya memerlukan pertolongan.

Managemen Aktif Kala III

Langkah-langkah inti deskripsi dan keterangan :

- Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin dengan penjepitan tali pusat dini akan memulai pelepasan plasenta.

- Membrikan oksitosin

  Oksitosin merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.

-         oksitosin 10 U IM dapat diberikan ketika kelahiran bahu depan bayi jika petugas lebih dari 1 pasti hanya ada bayi tunggal

-         oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi jika hanya ada seorang petugas dan hanya ada bayi tunggal

-         oksitosin 10 U IM dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir.

-         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau berikan ASI pada bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah.

Melakukan penegangan tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled Cord Traction) PTT mempercepat kelahiran plasenta begitu sudah terlepas.

-         satu tangan diletakkan corpus uteri tepat diatas simfisis pubis selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso cranial ke arah belakang kepala ibu.

-         Tangan yang satu memegang tali pusat dekat pembukaan vagina dan melakukan tarikan tali pusat yang terus menerur dalam tegangan yang sama tangan ke uterus selama kontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi tangan petugas dapat tetap berada pada uterus tetapi bukan melakukan PTT.

Ulang langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Masa fundus segera setelah plasenta dan selaputnya dilahirkan, masase fundus agar menimbulkan kotraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan post partum. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selam 10-15 detik jika perdarahan hebat terjadi mulailahi segera melakukan kompresi bimanual. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit ikut protokol untuk perdarahan post partum.